تست فرم - موسسه خیریه بیماران حضرت رقیه (س)

فرم موسسه خیریه بیماران حضرت رقیه (ب)

نسبت:

سادات

عام

جنسیت:

مرد

زن

میزان درآمد:

تحصیلات سرپرست:

افراد تحت تکفل:

بحث پوشش:

کمیته امداد

بهزیستی

هلال احمر

سایر:

فوق بررسی

فعالیت از کار افتاده

سایر:

نوع سرپرستی

خانوادگی

زن سرپرست

سایر:

مهارت فنی یا هنر خاص:

ندارد

نام ببرید:

متواری

بد سرپرست

بدون فرزند

بدون مشکل

شاغل کم درآمد

فرد معمول

بیماری صعب العلاج

زندان

شماره همراه:

کد ملی:

شماره حساب:

شماره مسئول:

شماره عنوان:

نشانی:

مشخصات افراد تحت تکفل

ردیف	نام و نام خانوادگی	کد ملی	نسبت	تاریخ تولد	شغل/ تحصیلات	توضیحات	تلفن
1
2
3
4
5

صحت و سقم اطلاعات فوق را تأیید می نمایم و در صورت وجود مغایرت مسئولیت برعهده اینجانب می باشد.

تاریخ:

امضاء و اثر انگشت: